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奥门金沙唯一官方授权 这个病例让我冷汗直冒!请转发提醒所有医生!

发布时间:2020-01-08  来源:互联网    编辑:匿名  

奥门金沙唯一官方授权 这个病例让我冷汗直冒!请转发提醒所有医生!

奥门金沙唯一官方授权,来源:医联app 作者:周祥

那天上午我急诊抢救室白班,接诊一位 74 岁的老年男性,门诊考虑到患者血压低立马转进抢救室。

患者神情清楚,精神较差,桡动脉搏动微弱,血压徘徊在 80-90/50-60mmhg,没有其他阳性体征。

“老爷子,您哪儿不舒服啊?”考虑患者耳朵不灵光,我提着嗓子在患者耳旁问病情。

“嗯,是不舒服。”老爷子闭着眼睛回答道。

“怎么个不舒服法?”

“全身没劲儿。”

“还有呢?”

“……”

患者耳朵不好,交流十分困难,我只好求助家属。平日和老爷子一起住的是他老伴,老伴跟我反映,前天晚上他们村里办丧事,喝了点小酒后回家出现呕吐腹泻。两天来呕吐腹泻几次,现在全身使不上力气,基本没进食,既往只有慢性支气管炎的病史。“急性肠胃炎?”我脑子里只能想到的诊断,打算予以补液升压后送消化内科。

几分钟后血压较前近一步下降,心率也慢了。我立马向主任汇报,感觉他并不像简单的急性肠胃炎。

“拉一个心电图看看!”胡主任恰好在旁边查看另一个危重病人。

心电图一出来令我冒出一身冷汗:交界性逸搏,下壁心肌梗死。

患者12导联看不到p波,ii、iii、ivf导联s-t段明显上抬

患者交界性逸博,说明窦房结供血(窦房结 60.9% 血液由右冠状动脉供血)受累,很有可能右冠近端闭塞。于是赶紧为患者做附加导联。

患者附加导联看到逆行p波,说明传导来自房室交界。v3r-v5r 导联 s-t 段明显上抬提示右室心梗,v7-v9 提示后壁心梗

附加导联再次证实右冠有严重病变,患者心率逐渐下降,保持在 45 次/分,血清肌钙蛋白 16ng/ml。急邀心内科会诊,并向患者家属告知病情十分凶险,患者心肌梗死诊断明确,目前处于心源性休克。随即为患者开通两条静脉通道补液,并上升压药维持血压。口服“阿司匹林 300mg、氯吡格雷 300mg”负荷剂量,为急诊介入手术做准备。

几分钟后心内科介入医生赶到,首先必须先为患者安装临时起搏器,考虑到患者支架植入已经过了最佳时间窗口(心痛发作 6 小时内,一般不超过 12 小时,患者发作已经有 40 个小时左右),支架植入目前失去急诊手术的必要性。同时反复向家属告知,患者随时心功能衰竭、心脏骤停和恶性心律失常的风险。

20 分钟后安全地将患者送到介入室,先为患者安装临时起搏器,心率维持在 80 次/分,血压基本恢复正常。冠脉造影结果提示,犯罪血管正是右冠状动脉,起始端严重闭塞。

予以血栓抽吸导管,抽出一条长约 2cm 的血栓。

导丝逐渐疏通右冠。

球囊导入导丝,撑开右侧冠状动脉。

我们可以看到右冠已经基本疏通,心内科医生考虑到患者基础身体差,只能为患者择期安装支架。向家属告知手术十分成功,但是患者下壁联合右室心梗,长达 40 多个小时,心肌基本坏死,而且逐渐出现休克症状,患者可以说是九死一生。

回想整个病例我都冒出一身冷汗,假如误送消化内科耽误了患者病情我要负主责。其实临床上经常可以碰到很多临床表现十分不典型的心肌梗死,特别是那些合并糖尿病的患者(糖尿病周围神经病变导致疼痛阈值增高)。

不典型症状常常包括——

头晕、乏力

晕厥

上腹痛、恶性呕吐,偶有腹泻

咽痛、牙痛

呼吸困难

烦躁

大小便失禁等

在内分泌我就曾碰到过一位 50 多岁的糖尿病患者,他主要是表现为乏力、烦躁不安,但是没有胸痛胸闷不适,心功能也正常。内分泌科主任就建议患者完善冠脉造影检查,结果提示降主动脉堵塞 99%,只有一丝血流供血,立即为患者安排急诊介入手术。患者其实当天是打算出院的,后果真的不堪设想。

回到该病例,急性下壁心肌梗死出现胃肠道反应主要是因为心肌受刺激,引起反射性迷走神经对胃肠道刺激作用出现恶心呕吐等。或者直接刺激膈肌,出现嗝逆、腹泻等。

此次病例也算是有惊无险,及时诊断和手术才挽救了患者的生命。急诊医生的魅力或许在于,你感觉压力很大,十分压抑,然而当你及时挽救了一条生命,你会感到那份窃喜,感觉这一切都值得付出。

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